Φωτιάδης Ηλίας ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

Αναθεώρηση ολικής αρθροπλαστικής ισχίου

Η ένδειξη για την αναθεώρηση (αλλαγή) της ολικής αρθροπλαστικής του ισχίου τίθεται γενικά έπειτα από την εμφάνιση όψιμων μηχανικών επιπλοκών, που είναι ως επί το πλείστον η χαλάρωση της πρόθεσης (άσηπτη και σηπτική) και η φθορά της προθετικής κοτύλης (φθορά πολυεθυλενίου, κεραμικού).  Όταν η πρόθεση του ισχίου καθίσταται επώδυνη, μπορούμε να υποπτευθούμε μια μηχανική χαλάρωση, η οποία θα οδηγήσει στην αντικατάσταση ενός ή περισσοτέρων τμημάτων της ολικής αρθροπλαστικής. Η χαλάρωση της πρόθεσης μπορεί να επέλθει ως αποτέλεσμα της φθοράς ή της επιμόλυνσης της πρόθεσης. Η επαφή μεταξύ του οστού και των τμημάτων της πρόθεσης δεν είναι πια ιδανική και συνεπώς οι κινήσεις της άρθρωσης του ισχίου και η φόρτιση καθίστανται επώδυνες λόγω αυτής της κακής πλέον στερέωσης. Δυστυχώς, τις περισσότερες φορές πρέπει να προβούμε στην εγχείρηση αντικατάστασης της πρόθεσης όσο το δυνατό συντομότερα, με την εμφάνιση των πρώτων ενοχλημάτων, για να αποφύγουμε ακόμη μεγαλύτερη καταστροφή της πρόθεσης και κατ' επέκταση και του οστούν. Όσο περισσότερο περιμένουμε τόσο μεγαλύτερη ζημιά επέρχεται και τόσο δυσκολότερη γίνεται η αναθεώρηση της πρόθεσης στη συνέχεια.  Όσο νωρίτερα κάνουμε την αλλαγή της χαλαρωμένης ή φθαρμένης πρόθεσης τόσο περισσότερες είναι οι πιθανότητες η εγχείρηση να είναι το ίδιο απλή για τον γιατρό όπως η πρώτη τοποθέτησή της, συνοδευόμενη με πολύ καλά αποτελέσματα για τον ασθενή όσον αφορά την λειτουργικότητα και την γρήγορη ανάρρωση.

Η χαλάρωση των τμημάτων της πρόθεσης οφείλεται σε διάφορους λόγους:

•  Οστεόλυση (απορρόφηση του οστούν), λόγω φθοράς του πολυεθυλενίου
• Λοίμωξη της πρόθεσης (σηπτική- παρουσία μικροβίου)
• Κάταγμα περιπροθετικό (έπειτα από πτώση)
• Εξαρθρήματα επαναλαμβανόμενα (καθ'έξιν)  της πρόθεσης

Εαν η χαλάρωση είναι αποτέλεσμα της μόλυνσης της αρθροπλαστικής από μικροοργανισμό, η αναθεώρηση της αρθροπλαστικής γίνεται σε δύο χρόνους. Αρχικά αφαιρείται η μολυσμένη πρόθεση και στην θέση της μπαίνει μια προσωρινή πρόθεση με αντιβιοτικό. Ο ασθενής παίρνει αρχικά ενδοφλέβια αντιβίωση σύμφωνα με το αντιβιόγραμμα για 2-3 εβδομάδες, και εν συνεχεία από το στόμα άλλες 6-9 εβδομάδες, παρακολουθώντας παράλληλα τους δείκτες της λοίμωξης, όπως η ταχύτητα καθίζησης και η CRP. Σε περίπτωση που οι τιμές τους έρθουν μέσα σε φυσιολογικά όρια μπορούμε να σταματήσουμε την αντιβίωση και να προετοιμαστούμε για την εκτέλεση της δεύτερης επέμβασης και την τοποθέτηση της μόνιμης πλέον πρόθεσης, αφαιρώντας την προσωρινή που είχαμε τοποθετήσει. Πρέπει να σημειωθεί ότι η προσωρινή πρόθεση τοποθετείται μόνο για την ηρεμία της περιοχής και να κρατήσει ανέπαφη την περιοχή όπου θα τοποθετηθεί στο μέλλον η κύρια πρόθεση. Σε καμιά περίπτωση δεν έχει την μηχανική αντοχή της κύριας πρόθεσης και δεν μπορεί να παραμείνει ως τελικό αποτέλεσμα ακόμη και αν ο ασθενής είναι για εκείνη την περίοδο ικανοποιημένος.

Στην περίπτωση των επαναλαμβανόμενων εξαρθρημάτων, κυρίως σε ηλικιωμένους ασθενείς έχει ένδειξη η τοποθέτηση μιας κοτύλης διπλής κίνησης. Η μηριαία κεφαλή είναι μεγαλύτερη και παρουσιάζει διπλή κινητικότητα σε σχέση με τις κλασσικές αρθροπλαστικές, δίνοντας έτσι στην πρόθεση μεγαλύτερη σταθερότητα.

Κλινική εξέταση  

Η μικροκίνηση της πρόθεσης στο εσωτερικό του οστούν προκαλεί τον πόνο στην περιοχή του ισχίου, της βουβωνικής χώρας και πολλές φορές αντανακλά στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού. Επιδεινώνεται κατά την βάδιση και κατά την όρθια στάση. Ο πόνος εκλύεται επίσης κατά τις στροφικές κινήσεις της άρθρωσης του ισχίου.

Διάγνωση

Οι ακτινογραφίες μπορούν να επιβεβαιώσουν την χαλάρωση της πρόθεσης ή συνυπάρχουσα οστεόλυση. Η αξονική τομογραφία πολλές φορές είναι απαραίτητη για τον καθορισμό της απώλειας οστικής μάζας. Οι αιματολογικές εξετάσεις συνήθως συμπληρώνονται και με ένα σπινθηρογράφημα οστών ή από μια παρακέντηση της άρθρωσης για την διαφορική διάγνωση μιας πιθανής λοίμωξης της αρθροπλαστικής και την ταυτοποίηση του υπεύθυνου μικροβίου.

Μετεγχειρητική φυσικοθεραπεία και επάνοδος στις δραστηριότητες

Σε περίπτωση που η αναθεώρηση της ολικής αρθροπλαστικής δεν παρουσίασε ιδιαίτερες δυσκολίες ο φυσικοθεραπευτής μπορεί να σας σηκώσει την επόμενη του χειρουργείου να καθίσετε και να περπατήσετε. Δύο πατερίτσες ή περπατούρα είναι απαραίτητα για την αρχή. Η άνοδος και η κάθοδος της σκάλας μπορεί να αρχίσει από την 3η ημέρα μετεγχειρητικά. Η επάνοδος στην εργασία εξαρτάται από το επάγγελμα. Αυτοί που ασχολούνται με δουλειές γραφείου μπορούν να επιστρέψουν στην δουλειά τους γρηγορότερα (1,5 μήνα μετεγχειρητικά). Οι δραστηριότητες του ασθενούς μπορεί να γίνουν πλήρως μετά τον 3ο μήνα μετεγχειρητικά. Εάν η αναθεώρηση της πρόθεσης συνδυάζεται και με ανακατασκευή οστική της περιοχής λόγω οστικών ελλειμμάτων, τότε η βάδιση με τις βακτηρίες ή την περπατούρα συνεχίζεται μεχρι 6 εβδομάδες αν αφορά την κοτύλη και μέχρι 2 μήνες αν αφορά το μηριαίο. Στις πιο σύνθετες περιπτώσεις οι δραστηριότητες του ασθενούς μπορούν να επανακτηθούν πλήρως συνήθως μετά από 6 μήνες από την εγχείρηση.

Οι αλλαγές του τραύματος γίνονται κάθε 2-3 ημέρες μέχρι 2-3 εβδομάδες μετεγχειρητικά. Επίσης δίνεται και μια φαρμακευτική αγωγή ως προστασία για την φλεβοθρόμβωση (περίπου 6 εβδομάδες).

Κίνδυνοι και επιπλοκές 

•  Παρουσία κάποιου αιματώματος μπορεί να απαιτήσει παροχέτευσή του
• Λοίμωξη της αρθροπλαστικής
• Εξάρθρημα της αρθροπλαστικής
• Θρομβοφλεβίτιδα ή πνευμονική εμβολή λόγω της φλεβοθρόμβωσης
• Έκτοπη οστεοποίηση του θυλάκου της άρθρωσης ή των γειτονικών μυικών ομάδων που μπορεί να οδηγήσει σε μια μείωση της κινητικότητας του ισχίου μετεγχειρητικά.

Συνοψίζοντας αυτό που πρέπει να γνωρίζουμε είναι ότι η αναθεώρηση μιας ολικής αρθροπλαστικής ισχίου, όσο απλή και αν είναι, συνήθως είναι δυσκολότερη από την τοποθέτηση της αρχικής πρόθεσης. Επίσης ο αριθμός και το ποσοστό των επιπλοκών που την συνοδεύουν είναι μεγαλύτερο από μια πρωτογενή ολική αρθροπλαστική. Τέλος τα προσδοκόμενα λειτουργικά αποτελέσματα της άρθρωσης του ισχίου μετά την αναθεώρηση είναι συνήθως καλά. Βέβαια στην περίπτωση εμφάνισης προβλήματος στην αρχική πρόθεση δεν υπάρχει άλλη επιλογή από την αντικατάστασή της.