FRACTURES PERIPROTHETIQUES DE LA HANCHE ET DU GENOU
Fractures
Une fracture périprothétique survient par définition au niveau d’un os situé autour ou à proximité d’un implant prothétique. Les fractures périprothétiques postopératoires sont une complication majeure à plus ou moins long terme des arthroplasties de hanches et de genoux. Leur prévalence est en augmentation du fait de l'allongement de l'espérance de vie de la population et du nombre croissant de porteurs de prothèses. Elles sont la conséquence, lors d'une chute banale le plus souvent, de la fragilité osseuse due à l'ostéoporose, ou de l'ostéolyse périprothétique générée par l'usure des implants. La place du traitement orthopédique est restreinte. Le traitement est le plus souvent chirurgical avec le double objectif de traiter la fracture et d'assurer la survie de la prothèse. Un système de classification des lésions, tant au genou qu'à la hanche, repose sur trois critères principaux : le siège de la fracture par rapport à l'implant, la stabilité de l'implant et l'existence ou non d'une perte osseuse. Il permet de préciser les indications thérapeutiques : traitement orthopédique, ostéosynthèse de la fracture ou reprise de l'arthroplastie.
FACTEURS DE RISQUE
Les facteurs de risque liés au patient sont l’âge, le sexe féminin, la qualité osseuse (ostéoporose), la présence d’une arthropathie inflammatoire (arthrite rhumatoïde), et d’un trouble du métabolisme osseux (maladie de Paget). Les facteurs de risque liés à l’implant proviennent de la différence de rigidité entre l’os et l’implant. La zone de transition entre un segment très rigide (os plus implant) et un segment moins rigide (os natif) est une zone à risque pour casser.
DIAGNOSTIQUE
La fracture s’est produite suite à un traumatisme adéquat et aigu. Si le patient ne rapporte pas d’événement traumatique (adéquat) ayant conduit à la fracture, il faut postuler qu’il s’agit vraisemblablement d’une fracture sur un interface os-implant pathologique. Les radiographies standards suffisent dans la majorité des cas traumatiques. Le CT-scan est un outil de diagnostic valable pour évaluer la qualité du stock osseux à proximité de l’implant.
La ponction de l’articulation prothétique est une possibilité pour diagnostiquer une infection de prothèse. Chaque fracture périprothétique qui se produit sans traumatisme adéquat, bénéficier d’une ponction articulaire.
TRAITEMENT
Le traitement d’une fracture périprothétique a pour objectifs principaux la consolidation osseuse en présence d’un implant stable et la restauration de la fonction articulaire. Le traitement est conservateur et chirurgical. Dans la décision thérapeutique, deux questions primordiales sont alors à poser : celle de la stabilité de l’implant (s’il est encore fixé à l’os ou s’il est descellé) et celle de l’état général du patient (ses comorbidités, sa demande fonctionnelle, la fonction de l’articulation avant la fracture). Le traitement conservateur est généralement proposé dans deux situations : chez des patients valides avec une fracture ne présentant qu’un déplacement marginal en présence d’une prothèse bien fixée, chez qui le traitement chirurgical n’aurait pas ou que très peu de bénéfices, et chez des patients dont l’état général ne permet pas une prise en charge chirurgicale au vu du risque vital trop élevé. Il consiste d’habitude en une immobilisation plus ou moins stricte du segment de membre touché pendant plusieurs semaines, suivie d’une période de rééducation.
L’ostéosynthèse est le traitement de choix pour toutes les fractures déplacées et en présence d’un implant scellé. Ses avantages sont la réduction de la fracture qui diminue fortement les risques de pseudarthrose et de cal vicieux, et sa fixation qui rend possible une rééducation plus précoce.
Les conséquences des fractures periprothétiques sont souvent importantes, chez des patients majoritairement âgés, font de leur prévention, visant une diminution pour autant que possible des facteurs de risque modifiables, un outil-clé. Leur prise en charge est complexe et nécessite une maîtrise simultanée des principes de la traumatologie et de la prothétique, et il faut prendre en compte des facteurs liés à la fois au patient et à la fracture pour pouvoir déterminer la meilleure forme de traitement possible.