RUPTURE DE LA COIFFE DES ROTATEURS
Ruptures des tendons
La coiffe des rotateurs est un ensemble de muscles permettant la mobilisation de l’épaule en rotation, élévation antérieure et abduction. Ces muscles ont également un rôle de centrage de la tête humérale par rapport à la glène humérale. La coiffe des rotateurs est composée de 4 muscles: Supraspinatus (ou sus épineux ou supra épineux), Subscapularis (ou subscapulaire ou sous scapulaire), Infra supinatus (ou infra épineux), Teres minor (ou petit rond). Une rupture d’un ou de plusieurs tendons des muscles de la coiffe des rotateurs peut survenir de façon traumatique (chute) ou sans traumatisme, par usure. Cette « usure » est physiologique, c’est-à-dire qu’elle rentre dans le processus du vieillissement, apparaît habituellement à partir de l’âge de 50 ans et augmente année après année. On estime qu’après l’âge de 80ans, une rupture de la coiffe des rotateurs est présente dans 80% des cas.
En cas de lésion ou de perte de fonction d’un de ces muscles (par déficience du tendon jouant le rôle de courroie) ou de son corps musculaire (jouant le rôle de moteur), l’épaule va invariablement s’excentrer. La rupture de la coiffe des rotateurs correspond à une désinsertion totale ou partielle du tendon au niveau du trochiter (partie de l'humérus où s'insèrent les tendons du sus-épineux et du sous-épineux) ou quelques centimètres en amont. Cette désinsertion crée un passage entre l’articulation gléno-humérale et l’espace sous-acromial. Par la suite, la rupture peut se prolonger vers l’avant ou vers l’arrière (ce qui constitue le cas le plus fréquent). Le tendon du biceps, qui se situe sous la coiffe, est très fréquemment touché lors des lésions de la coiffe, avec des inflammations, des dilacérations ou des luxations.
Etiologie
La majorité des ruptures de coiffe associe 2 facteurs, à savoir l’usure de la coiffe associée à un traumatisme plus ou moins important.
I) L’usure de la coiffe:
Elle commence dès 45 ans et elle est aggravée par :
- des facteurs extérieurs, comme l’activité physique ou professionnelle, le tabagisme qui entraine un bouchage des artères qui irriguent les tendons de la coiffe.
- des facteurs dit intrinsèques, tels qu’une maladie métabolique comme le diabète, les hypercholestérolémies, les dyslipidémies (qui entrainent aussi une obstruction des vaisseaux).
- des facteurs anatomiques, tels que la forme de l’arche ostéo-ligamentaire qui est variable selon les individus (une forme d’acromion, dénommée « stade 3 –bec acromial » favorise les conflits et l’usure lors de la mobilisation de l’épaule).
II) Le traumatisme initial
Il peut être plus ou moins violent selon l’âge de la personne.
Chez les sujets jeunes, il est toujours violent, à l’occasion d’une chute, d’un effort de soulèvement explosif et important. Il s’accompagne souvent d’une forte douleur.
Chez le sujet plus âgé, il peut être anodin, et survenir lors d’un faux-mouvement, ou d’une activité telle que étendre le linge, lever un pack d’eau, effectuer un bricolage modéré. Ce traumatisme est généralement insidieux et indolore.
Une personne sur 5 ayant plus de 65 ans connait une rupture de coiffe, et ce chiffre monte à une personne sur deux pour les sujets de plus de 80 ans.
Symptomes
Les symptômes de la rupture de la coiffe des rotateurs sont essentiellement de deux ordres :
- La douleur : le plus souvent déclenchée par un mouvement, mais très fréquemment nocturne empêchant même de dormir.
- La diminution de force de l'épaule qui entraîne une impossibilité de tenir un objet à bout de bras, ou bien à terme une impossibilité complète de lever le bras.
- La rupture du long biceps se caractérise par un bras globuleux ressemblant à celui de Popeye
Le diagnostic de la rupture de la coiffe des rotateurs est basé sur l'histoire naturelle des symptômes, l'âge du patient, l'existence éventuelle d'une notion traumatique.
Diagnostique
On commencera systématiquement l'exploration par des radiographies simples de l'épaule, et une échographie réalisée par un praticien entraîné. Il s'agit d'examens de débrouillage peu coûteux et non agressifs permettant d'établir le plus souvent le diagnostic. Si une intervention est envisagée, un IRM et un arthro-scanner va réaliser.
Traitement
Le traitement dépend de plusieurs facteurs, notamment : de l'âge du patient, de l'importance de la gêne dans la vie quotidienne ou dans le cadre d'une activité sportive, ou encore de la taille de la rupture.
- Le traitement conservateur, essentiellement à base de kinésithérapie, a pour but de compenser la diminution de force des muscles de la coiffe des rotateurs déficients par le renforcement d'autres muscles,
- Le traitement symptomatique des douleurs se compose de médications anti-inflammatoires, voire même d'une ou deux infiltrations mais jamais plus.
- Ce type de traitement est privilégié si la gêne fonctionnelle est peu importante et tolérable, si le patient est trop âgé, ou surtout si la rupture de la coiffe est irréparable.
En cas de persistance des douleurs, votre chirurgien peut être amené à vous proposer une chirurgie de l’épaule.
Cette intervention a deux buts: Supprimer le conflit sous acromial en aplanissant l’acromion (faire disparaître le bec de perroquet), et suturer les tendons de la coiffe des rotateurs. Ceci se fait au moyen d’ancres (plots) métalliques (visibles sur les radiographies) ou non métalliques (non visibles sur les radiographies). Chaque ancre est munie de 2 fils incassables et qui coulissent dans l’ancre. Une fois l’ancre vissée ou impactée dans l’os, les fils seront passés au travers des tendons rompus ce qui permettra de venir appliquer le tendon sur l’os. Cette technique peut être réalisée en ouvrant l’épaule (chirurgie dite « à ciel ouvert ») ou par arthroscopie.
Une cicatrice de 5 à 6 cm est necessaire pour l'opération à ciel ouvert et 4 incisions de 5 mm- 1cm pour l' arthroscopie de l'épaule. Une immobilisation de l'épaule sera nécessaire par un coude au corps pour 4-6 semaines. Cette immobilisation permettra de protéger la réparation de la coiffe des rotateurs mais également de lutter contre les douleurs de l'épaule. Une rééducation spécialisée de l'épaule devra être débutée immédiatement après l'opération chirurgicale selon un protocole précis. La rééducation active de l'épaule ne sera débutée qu'à partir de la 4ieme- 6ème semaine après l'intervention. La reprise de la conduite automobile se fait souvent vers la fin du 2ème mois post-opératoire. La convalescence habituelle est échelonnée sur 4 à 6 mois avec récupération maximale des amplitudes articulaires actives vers la fin du 6ème mois post-opératoire et une récupération maximale de la force de l'épaule vers la fin du 9ème mois après l'opération chirurgicale.
Plus de 90% des patients opérés deviendront non douloureux avec une récupération de la fonction et des activités à plus de 6 mois post-opératoires. Les 10% restants resteront douloureux dans certaines activités, voire évolueront sur un manque de force. Parmi les techniques possibles, l’arthroscopie tire ses avantages avec un taux très faible d’échecs et de complications tout en permettant d’obtenir des résultats cliniques et anatomiques aussi bons que les techniques chirurgicales ouvertes.